保守契約申込書Ｗｅｂフォーム

保守契約を「新たにお申込みされるお客さま」「まるごとメンテパックにお切替を希望されるお客さま」はこちらのフォームにご入力ください。

現在保守契約をご契約中で契約内容の変更をご希望のお客さまは、下記よりお手続きをお願いいたします。
https://form3.hokkaido-gas.co.jp/hosyu-renraku2

受付No.

※数字11桁をご入力ください。
※番号がわからない方は「0000」をご記入ください。

お問合せ番号

※ハイフンなしで数字11桁をご入力ください。
※番号がわからない方は「0000」とご記入ください。

ご契約者氏名（漢字）

ご契約者氏名（フリガナ）

ご契約者住所

郵便番号

都道府県

市区町村

番地

マンション・ビル名

電話番号

※半角数字、ハイフンなしでご入力ください。
※ショートメッセージサービス（ＳＭＳ）が受け取れる携帯電話又は日中連絡がとれる電話番号をご入力ください。

メールアドレス

※「autoreply@form-mailer.jp」より受付完了メールが送信されますので、受け取り設定をお願いいたします。
※メールが届かない場合は、迷惑メールに振り分けされていないか確認をお願いいたします。
※ご入力頂いたメールアドレスは保守契約について連絡の際、使用させて頂く場合がございます。

賃貸物件でオーナー様がお申込みの場合

賃貸オーナーとして保守契約を希望する

原則、ガス料金のお支払者が保守ご契約者となります。

賃貸物件でオーナー様がお申し込みの場合は、上記にチェックをし、対象機器が設置されている建物の

ご住所・建物名・部屋番号をご記入ください。

＜契約対象＞

ご住所：

建物名：

その他備考欄

※支払方法を選択するプランは、支払方法の数字１～３をご入力ください（例：支払方法＝１）。なお、保守契約申込書に支払方法が記載されていない場合は、ご入力不要です。
※その他、お客さまからのご連絡事項があれば、ご入力ください。

「保守契約約款」をお読みいただき、同意いただける場合はチェックをお願いいたします。

保守契約約款に同意のうえ、保守契約に申込みます。