保守契約申込書Ｗｅｂフォーム

このフォームは、保守契約を新たにお申込みされるお客さま、または「北ガスまるごとメンテパック」へのお切替えを希望されるお客さま専用の入力フォームです。

現在、保守契約をご契約中で契約内容の変更をご希望のお客さまは、下記の専用フォームよりお手続きをお願いいたします。
保守契約連絡票（契約内容変更）

受付No.
８
※「保守契約申込書」に記載の受付No.の「８」以降の数字をご入力ください。
※番号がわからない方は「００００」をご記入ください。
お問合せ番号
1
※「保守契約申込書」に記載のお問い合わせ番号の「１」以降の数字をハイフンなしでご入力ください。
※番号がわからない方は「００００」とご記入ください。
ご契約者氏名（漢字）
ご契約者氏名（フリガナ）
ご契約者住所
郵便番号
-




電話番号
※半角数字、ハイフンなしでご入力ください。
※ショートメッセージサービス（ＳＭＳ）が受け取れる携帯電話又は日中連絡がとれる電話番号をご入力ください。
メールアドレス
※「autoreply@form-mailer.jp」より受付完了メールが送信されますので、受け取り設定をお願いいたします。
※メールが届かない場合は、迷惑メールに振り分けされていないか確認をお願いいたします。
※ご入力頂いたメールアドレスは保守契約について連絡の際、使用させて頂く場合がございます。
賃貸物件でオーナー様がお申込みの場合

原則、ガス料金のお支払者が保守ご契約者となります。


賃貸物件でオーナー様がお申し込みの場合は、上記にチェックをし、対象機器が設置されている建物の

ご住所・建物名・部屋番号をご記入ください。

＜契約対象＞
保守契約を希望する賃貸物件のご住所をご記入ください。
郵便番号
-




その他備考欄
※支払方法を選択するプランは、支払方法の数字１～３をご入力ください（例：支払方法＝１）。なお、保守契約申込書に支払方法が記載されていない場合は、ご入力不要です。
※その他、お客さまからのご連絡事項があれば、ご入力ください。
「保守契約約款」をお読みいただき、同意いただける場合はチェックをお願いいたします。
保守契約約款
保守契約約款はこちらをご参照ください。
ガスセントラルヒーティング・まるごとメンテパック保守契約約款
ガスセントラルヒーティング保守契約約款
コレモ保守契約約款
エネファーム・PT4保守契約約款
エネファーム・PT2.3保守契約約款
※ご入力いただいたお客さまの個人情報は、北ガスからの情報提供等に使用させていただく場合がございますが、お客さまの同意なしに第三者へ提供することはありません。
その他詳細は「お客さま情報の取扱いについて」をご覧ください。