まるごとメンテパック申込フォーム

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※「autoreply@form-mailer.jp」より受付完了メールが送信されますので、受け取り設定をお願いいたします。
※メールが届かない場合は、迷惑メールに振り分けされていないか確認をお願いいたします。
※ご入力頂いたメールアドレスは保守契約について連絡の際、使用させて頂く場合がございます。

賃貸物件でオーナー様がお申込みの場合

賃貸オーナーとして保守契約を希望する

原則、ガス料金のお支払者が保守ご契約者となります。

賃貸物件でオーナー様がお申し込みの場合は、上記にチェックをし、対象機器が設置されている建物の

ご住所・建物名・部屋番号をご記入ください。

＜契約対象＞

ご住所：

建物名：

その他備考欄

※支払方法を選択するプランは、支払方法の数字１～３をご入力ください（例：支払方法＝１）。なお、保守契約申込書に支払方法が記載されていない場合は、ご入力不要です。
※その他、お客さまからのご連絡事項があれば、ご入力ください。

「保守契約約款」をお読みいただき、同意いただける場合はチェックをお願いいたします。

保守契約約款に同意のうえ、保守契約に申込みます。