保守契約連絡票Webフォーム

契約内容の変更又は解約をご希望の場合は、必要事項を下記フォームよりご入力ください。

※ご契約内容に変更がない場合のお申込みは不要です。

①受付No.
同封の「保守契約連絡票」下部に印字されております。
数字11桁をご入力ください。
②お問合せ番号
同封の「保守契約連絡票」下部に印字されております。
ハイフンなしで数字11桁をご入力ください。
③現在のご契約者氏名
④ご連絡内容
変更内容がある場合はご連絡内容を選択後、該当箇所のみご入力ください。

※複数選択可
※解約の場合は「解約」のみ選択してください。
ご契約者情報を変更する場合は、⑤～⑦の変更箇所のみご入力ください。支払方法、や解約をご希望の場合は入力不要です。
⑤ご契約者氏名（漢字）
　ご契約者氏名（フリガナ）
⑥ご契約者電話番号
ショートメッセージサービス（ＳＭＳ）が受け取れる携帯電話又は日中連絡がとれる電話番号をご入力ください。
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⑦ご契約者住所
マンション名と部屋番号をご入力ください。
郵便番号
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※ガス料金のお支払者を変更する場合は、チェックをお願いします（原則、ガス料金と保守料金のお支払者は同一させていただきます）。また、続柄と変更理由をご入力ください。
現契約者との続柄
変更の理由
※賃貸物件でオーナー様がご契約者の場合は、以下にチェックをお願いします。
ご契約プランを変更する場合は⑧から選択してください。(安心プラン・お手軽プランで加入している場合)
⑧契約プラン
お支払い方法を変更する場合は⑨から選択してください
⑨支払方法
※ガス料金と保守契約料金のお支払い者が同一の場合は、「1.年払い(ガス合算)」又は「2.月払い(ガス合算)」、異なる場合は「3.年払い(単独払い)」をご選択ください。
点検日時の希望、機器取替えのご相談など連絡事項がありましたらご入力ください。
⑩連絡事項
解約(契約を更新しない)の場合は⑪を選択してください。
※支払方法等の契約内容を変更する場合は、解約を選択しないでください。
⑪解約
※契約内容の変更は上記③～⑩のみ入力してください。
※解約を選択されますと、上記③～⑩の変更を申し出ていても保守契約は更新はされず、解約となります。
保守契約を解約する理由について教えてください。
※複数回答可
※契約を更新しない方のみご回答をお願いいたします。契約内容の変更を希望される方の回答は不要です。
その他の理由
受付完了メールを希望する場合
メールアドレスをご入力ください。
・受付完了メールを受け取る場合は、メールアドレスをご入力ください。「kg-ml-hosyu@kitagas.com」より受付完了メールが送信されますので、受け取り設定をお願いいたします。
・メールが届かない場合は、メールの設定や迷惑メール等に振り分けされていないかご確認をお願いいたします。
・変更内容について、ご入力いただいたメールアドレスへご連絡させていただく場合があります。
個人情報の取り扱いについて

ご入力いただいた個人情報は保守契約業務の他、「お客さま情報の取扱いについて」に記載された目的のために利用させていただきます。
なお、プライバシー保護のため、ご本人の了承を得ることなく第三者に開示することはありません。